שאלון קדם טיפול

תאריך:________

שם הילד/ה________________________

כתובת (עם מיקוד)______________________________________

מספר טלפון בבית___________________ טלפון נייד:___________

מסגרת נוכחית (גן, ביה"ס-כתובת)___________________________

שם המורה/גננת-מס' טלפון________________________________

1. 1. סיבת ההפניה (נא לפרט ככל האפשר): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. 2. תולדות הבעיה הנוכחית ( מתי הופיעה,בעקבות מה, וכו'): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. התערבויות רפואיות קודמות ( האם היה מטופל והיכן)): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. 4. מה היה הגורם לפנייתכם אלינו כעת: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. 5. תפקודו הכללי של הילד:

א. במישור המשפחתי:-___________________________________________________________________________________

ב. במישור הלימודי: ____________________________________________________________________________________

ג. במישור ההתנהגותי: ___________________________________________________________________________________

6. האם בעבר תפקד טוב יותר ובאילו תחומים ( נא לפרט ככול האפשר):

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. תולדות הילד והתפתחותו: ______________________________________________________________________________________________________

תהליך ההריון והלידה

האם ההריון היה רצו, לא רצוי, האם מהלך ההריון היה תקין או עם סיבוכים סוג הלידה: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

משקל הילד/ה בלידה:___________________________________

התפתחות פסיכומוטרית ( מתי התחיל ללכת, לעמוד, לשבת ,לדבר, וכו'):

______________________________________________________________________________________________________

אכילה ומשקל( האם היו בעיות ואילו): ______________________________________________________________________________________________________

שינה( האם היו הפרעות ואילו): ______________________________________________________________________________________________________

פחדים מיותרים (אנשים זרים, פחדי לילה, מחיות, מחושך וכו'):

______________________________________________________________________________________________________

החינוך לניקיון( מתי היה יבש ומתי נקי ביום ובלילה, וכו'): ______________________________________________________________________________________________________

פרידה מהבית (גיל כניסה לגן או מעון, האם היו קשיים ואילו): ______________________________________________________________________________________________________

התנהגות במסגרת חינוכיות קודמות (גן, תחילת ביה"ס וכו') הסתגלותו התנהגותו בגן, בביה"ס. והאם היו קשיים בזמן ריכוז: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. בעיות רפואיות( בעבר ובהווה, כולל טיפול תרופתי, אשפוזים, ניתוחים וכו'):

9. תמונה משפחתית:

ילדים: (לציין לפי סדר לידה, כולל המופנה) :

10. אוירה בבית:

יחסים בין ההורים: __________________________________________________

_____________________________________________________________________

יחסים בין ההורים לילדים:

היחסים בין האחים:______________________________________

______________________________________________________________________________________________________

מצב כלכלי, נפשי, מגורים ומחיה (מי מתגורר היום בבית וכמה חדרים יש, עם מי ישן הילד):

______________________________________________________________________________________________________

11. האם למשפחה קשר עם לשכת הרווחה? פרט סוג הקשר:

______________________________________________________________________________________________________

משברים ואירועים משמעותיים במשפחה: ( כולל משפחה מורחבת כגון: פרידות, אשפוזים, מחלות נפש, מוות, אבטלה, עבריינות וכו' ) :

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. האם יש ניצולי שואה במשפחה? _________________________

___________________________________________________

13. ציפיות מהטיפול:____________________________________

___________________________________________________

14. הערות מיוחדות (אם יש) :______________________________

______________________________________________________________________________________________________

שם מלא של ההורים:__________________________

חתימת ההורים:______________________________

תודה רבה על עזרתך!

צוות מכון מעברים