צור קשר
פרטי התקשרות
מכון מעברים - נתניה
טלפונים :
09-8359080
052-2785891
052-8701797
פקס :
09-8334709
כתובת מייל :
maavarim1@walla.com
כתובת :
הקבלה 4, נתניה
אירועים וסדנאות קרובות
חכמה של השעה
שאלון לפני אבחון |
פרטים אישייםשם משפחה __________שם הילד/ה ________ת.ז _______________כתובת_______________________________ טלפון_____________שם האב _____________גיל _________עיסוק__________________שם האם_____________ גיל__________ עיסוק_________________תאריך לידה___________ ארץ לידה ____________שנת עליה _______היסטוריה משפחתית ( מקום לידת ההורים, מקום לידת הילד/ה אירוע מיוחד)_____________________________________________________________________________________________________שם בי"ס______________ כיתה__________ ישוב _______________
ילדים נוספים במשפחה ( גיל, מצב בריאותי, תפקוד בביה"ס והאם סובלים מקשיי למידה) __________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ האם ההורים סובלים מקשיי למידה _____________________________ מי הפנה לאבחון__________________________________________ סיבת ההפניה לאבחון ______________________________________
רקע התפתחותי הריון האם הילד היה מתוכנן______________ האם היו סיבוכים במהלך ההריון?( או מחלות בשעת ההריון ) __________________________________________________________________________________________________________ לידה באיזה חודש של ההריון נולד?________ משקל בלידה _______________ אופן הלידה (רגילה, קיסרית, מלקחיים, עכוז) ______________________ האם היו סיבוכים בלידה או אחריה? __________________________________________________________________________________________________________
שנות החיים הראשונות טיב האכילה האם ינק? אם כן, עד מתי? עלה במשקל באופן תקין? _____________________________________________________ טיב השינה_____________________________________________ טמפרמנט אקטיבי פסיבי ___________________________________ טיב הביטויים האמוציונליים (בכיין, רגוע, רגוז, אדיש) __________________________________________________________________________________________________________ מידת הסתגלות לשינויים ___________________________________ התפתחות מוטוריקה גסה (זחילה, ישיבה , עמידה, הליכה) __________________________________________________________________________________________________________ האם התייעצו עם רופאים בנושא? ______________________________ התפתחות שפתית מתי היו מלים ראשונות? משפטים? ______________ _____________________________________________________ האם היו שיבושים בדיבור? איזה?______________________________ האם התייעצו עם רופאים בנושא?______________________________ מחלות (מחלות ילדות, חום)__________________________________ מנהגים _______________________________________________ קשיים או משברים (פרידות, מחלות אצל אחד מבני המשפחה, לידת אח) __________________________________________________________________________________________________________ תהליך גמילת צרכים (באיזה גיל, קשיים) _________________________
תקופת הגן מתי החל ללכת לגן?_________ איך הסתגל?_____________________ קשיי פרידה?____________________________________________ איך היה כילד בגן?________________________________________ האם הגננת דיווחה על קושי?_________________________________ עבר אבחון בתקופת הגן?(סיבת הפניה לאבחון, תוצאות) __________________________________________________________________________________________________________ קיבל טיפול כלשהו בתק' הגן? (גננת שיח, ריפוי בעיסוק, קלינאית תקשורת...) _____________________________________________________ נשאר שנה נוספת?______ סיבה _____________________________
תקופת בית הספר שם בי"ס יסודי____________________ ישוב __________________ שם חטיבת הביניים_________________ ישוב __________________ שם בי"ס תיכון____________________ ישוב __________________ סוג הכיתה בה לומד? (רגילה, מיוחדת) __________________________ השתלבות במסגרת בי"ס____________________________________
רכישת מיומנויות יסוד (כתיבה, קריאה, חשבון) _____________________ _____________________________________________________ האם התגלו קשיים בלימודים?_______________ מתי? _____________ _____________________________________________________ באילו מקצועות?__________________________________________ האם קיבל עזרה?( במסגרת הבית או בי"ס)________________________ האם עבר אבחונים? מה היו תוצאות האבחון? _____________________ _____________________________________________________ התנהגות בבי"ס __________________________________________ הכנת שיעורי בית? (האם מכין לבד או עם מישהו) _____________________________________________________ יחסו/ה לבית הספר________________________________________
משפחה ובית איך מתנהג בבית? __________________________________________________________________________________________________________ איך לומד בבית? _____________________________________________________ עזרה מבני משפחה?_______________________________________ יחסים עם אחים? __________________________________________________________________________________________________________ יחסים עם אבא?__________________________________________ יחסים עם אמא?__________________________________________ האם היו אירועים משמעותיים בקרב המשפחה?( אבל, פרידה, עליה...) __________________________________________________________________________________________________________ מחלות פיזיות (בדיקות מיוחדות) או מחלות נפשיות במשפחה? _____________________________________________________ המצב הבריאותי:_________________________________________ האם עבר תאונות או פציעות? פרט/י: __________________________________________________________________________________________________________ האם סובל מהפרעות בשינה (אינדיקציה להפרעות בשינה: חוסר שקט פיזי במהלך השינה, קשיי הרדמות, קשיי התעוררות, נטייה להתעורר באופן תכוף במהלך השינה) __________________________________________________________________________________________________________ תזונה (בררן באוכל, אוכל פירות וירקות, ממתקים, ארוחות מסודרות): _____________________________________________________ התפתחות החברתית (חברותיות, פסיביות, אגרסיביות, נטייה להתבודד וכד'): __________________________________________________________________________________________________________ בעיות מיוחדות (מחלות, תאונות, הרטבה, מציצה, גמגום, מצבי רוח, וכד'): __________________________________________________________________________________________________________ האופי וטיב התגובות הרגישות (סמן/י מה מאפיין את הילד/ה): האם הילד רגיש במיוחד, זקוק לתשומת לב מרובה, מגלה צורך בולט באהדה, נעלב בקלות, חרד, עקשן, בעל מרץ, עצמאי, תלוי במבוגרים, תלוי בילדים, מנהיג בחברה, ביישן, בעל מעצורים חזקים, נמצא רוב הזמן בתנועה, אינו מסוגל לשבת במנוחה, שקט במיוחד, ותרן, שאפתן, רברבן, צנוע, אוהב לעזור, טרדן, "נודניק", אם כן כלפי מי? וכד': _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ תגובות אופייניות נוספות: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ במה הוא מתעניין? במה הוא מרבה לעסוק ( בספורט, בצפייה בטלוויזיה, בהאזנה, לרדיו, במוסיקה, בחוגים, בקריאה, בהאזנה לסיפורים, וכד') __________________________________________________________________________________________________________
קשב וריכוז האם מרגיש מרוכז? (בבי"ס, כשלומד בבית, בעשיית משימות) __________________________________________________________________________________________________________ האם אי פעם דיווח על קשיי ריכוז או קשב (בגן בבי"ס)? __________________________________________________________________________________________________________ האם דווח על קשיי התנהגות? __________________________________________________________________________________________________________ האם קיבל טיפול תרופתי בשל בעיות קשב/התנהגות? איזו תרופה? _____________________________________________________
אינפורמציה נוספת _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ אישור ההורים לאבחוןהנני מאשר לערוך אבחון פסיכולוגי לבני/ביתי במכון "מעברים".חתימת האם: ___________________________________________חתימת האב: ___________________________________________ |